「糖尿病診療ガイドライン2019」が公開!

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本糖尿病学会Webサイトにて、「糖尿病診療ガイドライン2019」が公開されました。3年ぶりの改定で、2019年10月現在、pdf形式でダウンロードすることも可能です。医療関係で働かれている管理栄養士・栄養士の方は特に、ぜひ、ご参照ください。

糖尿病診療ガイドライン2019:日本糖尿病学会 The Japan Diabetes Society

本ガイドラインに関するWeb担当の独り言(2019.10)

以下の記述内容は、本ウェブサイト作成者の一意見であり、山梨県栄養士会としての総意ではありません。

本邦における科学的根拠の集積が急務!

例えば、本ガイドラインの中で、CQ3-2「食事療法の実践にあたっての管理栄養士による指導は有効か?」というCQに対して、以下の2報を根拠に、「食事療法の実践にあたって、管理栄養士による指導が有効である」というステートメントが提示されていました。

systematic review and meta-analysis of nutrition therapy compared with dietary advice in patients with type 2 diabetes
ABSTRACT. Background: Despite recommendations, many patients with type 2 diabetes receive dietary advice from nurses or doctors instead of individualized nutri
Prospective Randomized Controlled Trial to Evaluate Effectiveness of Registered Dietitian–Led Diabetes Management on Glycemic and Diet Control in a Primary Care Setting in Taiwan
OBJECTIVE In this randomized controlled trial we evaluated the effect of registered dietitian–led management of diabetes on glycemic control and macronutrient i...

しかしながら、これらの論文には、「日本の管理栄養士」を対象とした研究は含まれていませんでした(SRにはイギリス、台湾、アメリカ、ニュージーランド、中国で行われた5研究が採択されていました)。この他にも、各分野において、日本人集団を対象としたエビデンスが不足している部分が少なからず存在しており、更なる科学的検討の必要性を感じました。

「糖質制限食」に対して、より詳細な記述が必要では?

Q3-4「栄養素摂取比率をどのように定めるか?」に対しては、「糖尿病の予防・管理のための望ましいエネルギー産生栄養素比率について、これを設定する明確なエビデンスはない。」「患者の身体活動量、併発症の状態、年齢、嗜好性などに応じて、適宜、柔軟に対処する。」とされ、この部分はADAのコンセンサスレポート2019(以下に引用)と似た内容となっていました。

Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report
This Consensus Report is intended to provide clinical professionals with evidence-based guidance about individualizing nutrition therapy for adults with diabete...

MACRONUTRIENTS
Consensus recommendations
Evidence suggests that there is not an ideal percentage of calories from carbohydrate, protein, and fat for all people with or at risk for diabetes; therefore, macronutrient distribution should be based on individualized assessment of current eating patterns, preferences, and metabolic goals.
・When counseling people with diabetes, a key strategy to achieve glycemic targets should include an assessment of current dietary intake followed by individualized guidance on self-monitoring carbohydrate intake to optimize meal timing and food choices and to guide medication and physical activity recommendations.
・People with diabetes and those at risk for diabetes are encouraged to consume at least the amount of dietary fiber recommended for the general public; increasing fiber intake, preferably through food (vegetables, pulses [beans, peas, and lentils], fruits, and whole intact grains) or through dietary supplement, may help in modestly lowering A1C.

Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-754.より

一方で、Q3-5「炭水化物の摂取量は糖尿病の管理にどう影響するか?」に対しては、本文の中では、日本人集団における糖質制限を扱ったRCTも複数紹介されていましたが(以下の3報)、「炭水化物摂取量と糖尿病の発症リスク、糖尿病の管理状態との関連性は確認されていない」という記述に留まっていました。一応本文では、「糖尿病における炭水化物の至適摂取量は、身体活動量やインスリン作用の良否によって異なり、一意に目標量を設定することは困難である。併発症や薬物療法などの成約がなければ、柔軟な対応をしてもよい。」という記述もありました。

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(16)30169-8/abstract
One year follow-up after a randomized controlled trial of a 130 g/day low-carbohydrate diet in patients with type 2 diabetes mellitus and poor glycemic control
Background & aims Recently, we conducted a prospective randomized controlled trial (RCT) showing that a 6-month 130g/day low-carbohydrate diet (LCD) reduced HbA...
A Non-calorie-restricted Low-carbohydrate Diet is Effective as an Alternative Therapy for Patients with Type 2 Diabetes
Japan's largest platform for academic e-journals: J-STAGE is a full text database for reviewed academic papers published by Japanese societies

この部分は、ADAのコンセンサスレポート2019(以下に引用)と比べると、スタンスがやや異なっているように感じました。確かに、本邦における糖尿病の食事療法に対するエビデンスは十分なものとはいえないかもしれませんが(関連するSRを以下に引用)、個人的には「糖質制限食」について、ADAのように、もう少し踏み込んだ記述をしてもよかったのではと感じました。

↑上記についてですが、決して「糖質制限食」を盲目的に推奨しているわけではなく(そもそも「糖質制限食」には様々な定義があり、また、糖質制限に伴い総エネルギー摂取量も減少する場合もあり、これらを一概に論じることはできません)、また、「糖質制限食」vs いわゆる「カロリー制限食」を煽っているわけではなく、ガイドラインにあるように、「糖尿病の予防・管理のための望ましいエネルギー産生栄養素比率について、これを設定する明確なエビデンスはない。」「患者の身体活動量、併発症の状態、年齢、嗜好性などに応じて、適宜、柔軟に対処する。」 という立場に賛成です。食事療法は長期間の継続が重要で、そして難しいため、対象者一人ひとりの現在の食習慣や生活習慣、治療目標等をふまえた、管理栄養士らによる定期的な個別化指導が必要であると考えます。
Dietary Approaches for Japanese Patients with Diabetes: A Systematic Review
This study aimed to elucidate the effect of an energy restricted and carbohydrate restricted diet on the management of Japanese diabetes patients. Several datab...

Our study revealed that there is very little evidence on diets, particularly in Japanese patients with diabetes, and that the energy restricted diet, which has been recommended by the Japan Diabetes Society in the sole dietary management approach, is not supported by any scientific evidence. Our findings suggest that the carbohydrate restricted diet, but not the energy restricted diet, might have short term benefits for the management of diabetes in Japanese patients. However, since our analysis was based on a limited number of small randomized controlled trials, large scale and/or long term trials examining the dietary approaches in these patients are needed to confirm our findings.

Dietary Approaches for Japanese Patients with Diabetes: A Systematic Review. Nutrients. 2018 Aug; 10(8): 1080.より

Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report
This Consensus Report is intended to provide clinical professionals with evidence-based guidance about individualizing nutrition therapy for adults with diabete...

EATING PATTERNS
Consensus recommendations
・A variety of eating patterns (combinations of different foods or food groups) are acceptable for the management of diabetes.
・Until the evidence surrounding comparative benefits of different eating patterns in specific individuals strengthens, health care providers should focus on the key factors that are common among the patterns:
○ Emphasize nonstarchy vegetables.
○ Minimize added sugars and refined grains.
○ Choose whole foods over highly processed foods to the extent possible.
Reducing overall carbohydrate intake for individuals with diabetes has demonstrated the most evidence for improving glycemia and may be applied in a variety of eating patterns that meet individual needs and preferences.
For select adults with type 2 diabetes not meeting glycemic targets or where reducing antiglycemic medications is a priority, reducing overall carbohydrate intake with low- or very low-carbohydrate eating plans is a viable approach.

Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-754.より

違和感のある記述(2019.10.14追記)

今回のガイドラインの本文で、強く違和感があったのが以下の記述です。

しかし、各栄養素についての推定必要量の規定はあっても、相互の関係に基づく、適正比率を定めるための十分なエビデンスには乏しい。また、特定の栄養素が糖尿病の管理にかかわることを示すエビデンスは認められない。このため、栄養素のバランスの目安は、健常人の平均摂取量に基づいて勘案してよい。(略)さらに、合併する臓器障害、年齢によって食事療法の意義は異なり、このような患者が持つ多彩な条件に基づいて、個別化を図る必要がある。

エビデンスは認められないとしているのに、「このため、栄養素のバランスの目安は、健常人の平均摂取量に基づいて勘案してよい。」と断言しているような文章になっています。本文の後半では「個別化」が重要であることを説明していますが、この文だけをみると、ん?っと感じてしまいます。医学的に考えると、上記のような文章は、栄養素のバランスの目安を、健常人の平均摂取量に基づいて勘案してよいのかどうか、検討するための介入研究等のエビデンスがない限り、書けないように思います。この部分は、「総エネルギー摂取量の目安の設定」部分の記述のように、今後のエビデンス集積が必要な旨、個別化が必要な旨を明記した上で、「初期設定の栄養素のバランスの目安として、健常人の平均摂取量に基づいて設定する方法もある」程度の記述に留めておいても良いように感じました。—->

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